Za določitev stopnje faza je odločilen indikator

Pljučne bolezni, simptomi in zdravljenje dihal.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen: Diagnoza in zdravljenje

Za učinkovito zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) je potrebna njena zgodnja diagnoza.

Diagnostika

  • opredelitev dejavnikov tveganja (kajenje, onesnaževanje pri delu, dim iz premoga);
  • zbiranje pritožb in objektivno preverjanje;
  • laboratorijska in instrumentalna diagnostika.

V vsakem primeru je diagnoza KOPB potrjena s podatki o spirometriji. Po inhalaciji bronhodilatatorja pri bolniku s kronično obstruktivno pljučno boleznijo je razmerje FEV1 / FZHEL vedno manjše od 70%. To je obvezen znak, ki kaže na nepovratno bronhialno obstrukcijo. Opazuje se v kateri koli fazi bolezni.

Tako obstaja problem hipodiagnoze, ker se pacientka dolgo počuti zdravo in se ne posvetuje z zdravnikom, poleg tega pa ne opravi študije o funkciji zunanjega dihanja. V večini primerov se bolezen diagnosticira v izjemno napredni obliki, ko vodi do odpovedi dihanja in invalidnosti.

Zgodnja diagnoza KOPB zahteva podroben pogovor z vsakim pacientom, ki je kadilec ali izpostavljen škodljivim plinom.

Vprašalnik za KOPB

Če ima bolnik 17 točk ali več, ima verjetno KOPB.

Zunanji pregled bolnika v zgodnjih fazah bolezni ne pokaže nepravilnosti. S povečanjem jakosti emfizema se izdiha skozi zaprte ustnice, sodeluje pri dihanju dodatnih mišic, krčenju trebušne stene pri vdihavanju. Ribja kletka postopoma postane v obliki sodčkov. Med tolkanjem in auskultacijo zdravnik posluša suhe kroge in določi boksarski zvok nad pljuči.

Laboratorijske in instrumentalne študije

Za bolnika s sumom na KOPB se izvajajo naslednji diagnostični postopki:

  1. Krvni test Med poslabšanjem se pogosto poveča število nevtrofilcev in levkocitov na splošno, pojavljanje ubodnih oblik v krvi in ​​povečanje ESR zaradi bakterijske okužbe. V krvi se lahko zmanjša raven hemoglobina (anemija) kot manifestacija sistemskega vnetja. Če je nasprotno, količina hemoglobina in rdečih krvnih celic povečana, je to lahko znak dolgotrajne kisikove izgube (policitemski sindrom).
  2. Citološka preiskava izpljunka z določitvijo vsebnosti različnih celic v njej daje idejo o naravi izcedka (sluz, gnojni) in pomaga pri sumnji na bronhialno astmo (pri odkrivanju eozinofilcev), raku dihal (če obstajajo atipične celice), tuberkulozi (pri določanju kohovih palic).
  3. Za izbiro ustrezne antibiotične terapije je potrebna kultura sputuma ali brisov, ki so bili odvzeti med bronhoskopijo. Gojene kolonije mikroorganizmov so izpostavljene različnim antibakterijskim zdravilom in s tem določajo njihovo učinkovitost pri določenem bolniku.
  4. Radiografija organov prsnega koša se izvaja tako, da se izključijo druge bolezni (rak, tuberkuloza) in zapleti (tekočina v plevralni votlini je izliv, ali zrak v njem je pnevmotoraks).
  5. Dodatna diagnostična metoda je bronhoskopija.
  6. Elektrokardiografija je predpisana za določitev stanja desnih delov srca in za diagnosticiranje sekundarnega srčnega popuščanja, za odkrivanje kardiograma pa je predpisana ehokardiografija.

Spirometrija

Preiskavo delovanja dihal je treba opraviti pri vseh bolnikih s sumom na obstruktivno pljučno bolezen. To je glavna metoda za diagnozo bolezni. Omogoča tudi določitev resnosti bolezni.

Pregled dihalne funkcije

KOPB spremlja zmanjšanje hitrosti izdiha zaradi povečane odpornosti na pretok zraka v bronhih. Ta vrsta motnje se imenuje obstruktivna in je značilna zmanjšanje indeksa FEV1 / FVC manj kot 70%.

Pri ugotavljanju bronhialne obstrukcije je treba določiti stopnjo njene reverzibilnosti. Pri tem bolniku ponudi inhalacijo bronhodilatatorja (najpogosteje je salbutamol). 15 minut po vdihavanju se zdravljenje s spirometrijo ponovi in ​​ugotovi, ali se je hitrost izdihavanja povečala, ali pa se je povečala vrednost FEV1. Če je bilo povečanje FEV1 več kot 200 ml v absolutnem številu ali več kot 12%, velja, da je obstrukcija reverzibilna in vzorec s salbutamolom pozitiven.

Za diagnosticiranje resnosti KOPB preučijo vrednost FEV1 pred izvedbo testa z bronhodilatatorjem. O svetlobnem tečaju govorimo pri FEV1 več ali enako 80% norme. Vrednosti od 50 do 80% normalne so zmerne, 30–50% so resne in manj kot 30% so izjemno hude.

Razvrstitev KOPB iz "A" v "Z"

Kljub hitremu razvoju medicine in farmacije kronična obstruktivna pljučna bolezen ostaja nerešen problem sodobnega zdravstvenega varstva.

Izraz KOPB je plod dolgoletnega dela strokovnjakov s področja bolezni dihal. Pred tem so se bolezni, kot so kronični obstruktivni bronhitis, preprost kronični bronhitis in emfizem, zdravile izolirano.

Po napovedih SZO bo do leta 2030 KOPB na tretjem mestu v strukturi umrljivosti po vsem svetu. Trenutno je na svetu najmanj 70 milijonov ljudi, ki trpijo za to boleznijo. Dokler ne bo dosežena ustrezna raven ukrepov za zmanjšanje aktivnega in pasivnega kajenja, bo prebivalstvo v veliki meri ogroženo zaradi te bolezni.

Ozadje

Pred pol stoletja so bile v klinični in patološki anatomiji značilne razlike pri bolnikih z bronhialno obstrukcijo. Nato se je pri KOPB klasifikacija zdela pogojna, natančneje predstavljena le z dvema tipoma. Bolnike smo razdelili v dve skupini: če je v kliniki prevladala komponenta bronhitisa, potem je ta vrsta KOPB zvenela kot »modre nabrekline« (tip B), tip A pa »roza puffers« - simbol razširjenosti emfizema. Do danes zdravniki še vedno uporabljajo figurativne primerjave, vendar je klasifikacija KOPB doživela številne spremembe.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB)

Kasneje, z namenom racionalizacije preventivnih ukrepov in terapije, je bila uvedena klasifikacija KOPB po resnosti, ki je bila določena s stopnjo omejevanja pretoka zraka s spirometrijo. Toda taka razčlenitev ni upoštevala resnosti klinike v tem trenutku, stopnjo poslabšanja spirometričnih podatkov, tveganje za poslabšanje, interkurentne patologije in, kot rezultat, ne morejo omogočiti obvladovanja preprečevanja bolezni in njenega zdravljenja.

Globalna strategija globalne pobude za kronično obstruktivno pljučno bolezen (GOLD) za zdravljenje in preprečevanje KOPB je v letu 2011 integrirala oceno poteka te bolezni z individualnim pristopom do vsakega bolnika. Upoštevati je treba tveganje in pogostost poslabšanja bolezni, resnost poteka bolezni in učinek komorbidnosti.

Objektivno določanje resnosti tečaja, vrste bolezni je potrebno za izbiro racionalnega in ustreznega zdravljenja ter za preprečevanje bolezni pri nagnjenih osebah in napredovanje bolezni. Za identifikacijo teh značilnosti se uporabljajo naslednji parametri:

  • stopnja bronhialne obstrukcije;
  • resnost kliničnih manifestacij;
  • tveganje za poslabšanje.

V sodobni klasifikaciji se izraz »faze KOPB« nadomesti z izrazom »stopnje«, vendar pa se s konceptom uprizarjanja v medicinski praksi ne šteje za napako.

Stopnje resnosti

Bronhialna obstrukcija je nepogrešljiv kriterij za diagnozo KOPB. Za oceno njene stopnje sta uporabljeni dve metodi: spirometrija in merjenje maksimalnega pretoka. Pri izvajanju spirometrije so določeni številni parametri, 2 pa sta pomembni za odločanje: FEV1 / FVC in FEV1.

Najboljši indikator za stopnjo ovire je FEV1 in integrira - FEV1 / FZHEL.

Študija se izvaja po vdihavanju bronhodilatatorja. Rezultati se primerjajo s starostjo, telesno težo, višino, raso. Resnost toka je določena na podlagi FEV1 - ta parameter je osnova klasifikacije GOLD. Za klasifikacijo enostavnosti uporabe so določena merila praga.

KOPB: razvrstitev in diagnoza

Razvrstitev

Strokovnjaki mednarodnega programa "Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen" (GOLD - Globalna strategija za kronično obstruktivno pljučno bolezen) razlikujejo naslednje faze KOPB.

Stopnja 0. Povečano tveganje za razvoj KOPB. Kronični kašelj in proizvodnja sputuma; izpostavljenost dejavnikom tveganja, se funkcija pljuč ne spremeni.

I. stopnja. Blaga KOPB. V tej fazi bolnik morda nima ideje, da je njegova pljučna funkcija oslabljena. Obstruktivne motnje - FEV1 / FVC 10 pakiranj / leto je pomemben dejavnik tveganja za razvoj KOPB.

Obstaja tudi druga formula za izračun indeksa človeka za kajenje. Število cigaret, ki so se kadile med dnevom, se pomnoži s številom mesecev v letu, v katerem oseba kadi. Če rezultat preseže 120, je treba bolnika obravnavati kot zlonamernega kadilca. V prisotnosti kašlja in izpljunka je treba te simptome ovrednotiti kot manifestacije bronhitisa kadilca (»kadilca«).

KOPB dolgo časa brez kakršnih koli jasnih kliničnih znakov, vsaj bolni ljudje ne kažejo aktivnih težav s kašljem in izpljunkom. V takih primerih mora zdravnik pri obravnavi takšnih bolnikov uporabljati posebne vprašalnike, odgovori na predlagana vprašanja pa bolniku omogočajo jasnejšo opredelitev njihovega zdravstvenega stanja, zdravnika pa jasnejše informacije.

Pri zbiranju anamneze je priporočljivo skrbno analizirati epizode kašlja, njegovo trajanje, naravo, čas nastanka in paziti na povečano proizvodnjo sputuma. Videz krvi v izpljunku si zasluži posebno pozornost, kar daje razlog za sum, da je vzrok kašlja: pljučni rak, tuberkuloza in bronhiektazija.

Pri vprašanju pacienta je treba paziti in oceniti naslednje parametre:

1) posamezne dejavnike tveganja za vsakega posameznega bolnika; bolezen se lahko bistveno poveča v svojih manifestacijah, kadar ima ista oseba več povezanih dejavnikov tveganja: kajenje tobaka, stik z industrijskimi onesnaževalci, nalezljive bolezni dihal, drugi negativni okoljski dejavniki, genetska predispozicija;

2) dinamika simptomov;

3) pogostost poslabšanj in hospitalizacij zaradi KOPB;

4) sprejeta zdravila, pravilnost njihovega sprejema;

5) prisotnost sočasnih bolezni: bolezni srca (CHD, AH), patologija prebavil itd.

Ocena objektivnega statusa

Rezultati objektivnega pregleda bolnikov s KOPB so odvisni od resnosti bronhialne obstrukcije in emfizema, prisotnosti takšnih zapletov, kot so respiratorna odpoved in kronično pljučno srce. Vendar rezultati raziskave ne odražajo vedno resnosti bolezni. Tudi znaki, kot je diskoordinacija dihalnih gibov in centralna cianoza, ne označujejo vedno stopnje obstrukcije dihalnih poti, odsotnost kliničnih simptomov pa ne izključuje prisotnosti KOPB pri bolnikih.

Pregled bolnika je treba opraviti previdno, pozornost je treba posvetiti videzu bolne osebe, njegovemu vedenju, reakciji dihalnega sistema na pogovor, gibanju v pisarni.

Z začetkom študije prsnega koša morate biti pozorni na število dihalnih gibov v eni minuti in ga primerjati s kratkim dihanjem. Tahipnea in dispneja v njunih manifestacijah morda nista povezani.

Pri pregledovanju prsnega koša je treba paziti na njegovo obliko in sodelovanje pri dihanju. Prsni koš po naravi znaša v obliki sodčka (zlasti v primeru emfizemske vrste KOPB), izlet spodnjega roba pljuč je omejen. Retrakcija medrebrnih prostorov je eden od diagnostičnih znakov povečanega dihalnega dela.

Pri tolkanju prsnega koša je označen boksarski tolkalni zvok; spodnje meje pljuč se v povprečju znižajo za en rob, kar je povezano z razvojem emfizema.

Auskultacijsko sliko pljuč lahko označimo s prevlado emfizema ali bronhialne obstrukcije. Tako je pri bolnikih z emfizemom vezikularno dihanje oslabljeno. V nasprotju s tem pa je pri bolnikih s hudo bronhialno obstrukcijo glavni simptom auskultacije suh, večinoma piskanje, oteženo zaradi prisilnega izdihavanja, imitacije kašlja, medtem ko leži na hrbtu.

Pri nepovratni bronhialni obstrukciji prevladujejo trdovratni znaki respiratorne odpovedi, povečuje se pljučna hipertenzija in oblikuje kronično pljučno srce. Med fizičnim pregledom je težko prepoznati znake kompenziranega pljučnega srca. Zvoki srca se s težavo avdirajo. Ko bolezen napreduje, se pri teh bolnikih odkrije difuzna cianoza, poslabša dihanje. Prišlo je do prehodne in nato stalne hipoksije in hiperkapnije, viskoznost krvi se pogosto poveča, kar je posledica sekundarne policitemije. Oblikuje se dekompenzirano pljučno srce, velikost jeter se poveča in pojavi se periferni edem.

Diagnoza KOPB

Pri hudi in nepopravljivi bronhialni obstrukciji, obstajata dve klinični obliki bolezni: emfizematozni in bronhitis, katerih glavne razlike so podane v tabeli. 2

Izbor dveh oblik KOPB ima prognostično vrednost. Tako se v primeru emfizematske oblike razvoj pljučnega srca pojavi v kasnejših fazah v primerjavi z obliko bronhitisa. V praksi so pogostejši bolniki z mešano obliko bolezni.

Če povzamemo zgoraj navedeno, je treba poudariti, da podatki fizikalnega pregleda niso dovolj za vzpostavitev diagnoze KOPB. Zagotavljajo smernice za nadaljnjo usmeritev diagnostičnih raziskav z uporabo instrumentalnih in laboratorijskih metod.

Pregled dihalne funkcije

Študija dihalne funkcije je najpomembnejši korak pri diagnosticiranju KOPB. Ta študija je potrebna, da se postavi diagnoza, ugotovi resnost bolezni, izbere individualna terapija, oceni njeno učinkovitost, pojasni prognozo bolezni in izvede pregled sposobnosti za delo.

Za identifikacijo bolnikov v zgodnjih fazah KOPB, vsi bolniki s kroničnim kašljem in proizvodnjo izpljunka, z zgodovino dejavnikov tveganja, tudi če ni zadihanosti, je treba opraviti spirometrijo.

Pri bolnikih z obstruktivnimi boleznimi dihal je pri funkcionalni diagnozi potrebno izmeriti prisilno vitalno sposobnost pljuč - FVC, prisilnega izdihovalnega volumna v prvi sekundi - FEV1, da se določi razmerje teh parametrov (FEV1 / FVC).

Najbolj občutljiv parameter pri diagnozi omejevanja pretoka zraka je razmerje FEV1 / FVC. Ta parameter je odločilen na vseh stopnjah KOPB in pri vseh stopnjah resnosti bolezni. Zmanjšanje FEV1 / FVC manj kot 70% v obdobju remisije bolezni kaže na obstruktivne motnje, ne glede na resnost KOPB. Določitev odstotka FEV1 / FVC je najbolj primerna v klinični praksi, saj ni univerzalno uporabnih absolutnih vrednosti FEV1 in FVC. Zmanjšanje FEV1 / FVC manj kot 70% je zgodnji znak omejevanja hitrosti pretoka zraka, tudi če se FEV1 ohranja pri> 80% ustrezne vrednosti. Ovrednotenje se šteje za kronično, če je zabeleženo vsaj trikrat v enem letu, kljub poteku terapije.

Vrednost FEV1 v postbronodilacijskem testu odraža stopnjo in resnost bolezni.

Določanje prostornine maksimalne hitrosti izdihavanja (PSV) je najpreprostejša in najbolj izvedljiva metoda za ocenjevanje stanja bronhialne prehodnosti, vendar z nizko občutljivostjo. Vrednosti PSV lahko dolgo ostanejo v normalnih mejah pri bolnikih s KOPB. Za to metodo je značilna tudi nizka specifičnost pri KOPB, saj je znižanje vrednosti PSV lahko tudi pri drugih boleznih dihalnega sistema.

Hkrati se lahko merjenje maksimalnega pretoka uporabi kot presejalna metoda za ugotavljanje skupine tveganja za razvoj KOPB in ugotavljanje negativnega vpliva različnih onesnaževal.

Pri KOPB je določitev PSV nujna metoda kontrole v obdobju poslabšanja bolezni, še posebej v fazi rehabilitacije bolnikov.

Bronhodilacijski test

Test se opravi ob prvem pregledu brez poslabšanja bolezni. Pri izvajanju bronhodilatacijskega testa se oceni sprememba vrednosti FEV1: t

• določiti največji dosegljivi FEV1 in ugotoviti stopnjo in resnost KOPB;

• izključiti BA (pozitivni test);

• oceniti učinkovitost terapije, odločitev o taktiki zdravljenja in količino terapije;

• določiti prognozo bolezni.

Izbira predpisanega zdravila in odmerka.

Kot bronhodilatacijska sredstva v obliki inhalatorjev z odmernim odmerkom se pri izvajanju preskusov pri odraslih priporoča predpisovanje ob upoštevanju resnosti KOPB:

• kratkodelujoči β2-agonisti (salbutamol 2 - 4 odmerki = 200–400 mcg) z merjenjem bronhodilatacijskega odziva po 15–30 min;

• antiholinergična zdravila - ipratropijev bromid (4 odmerki = 80 µg) z merjenjem bronhodilatacijskega odziva v 30–45 minutah.

Za inhalacijo zgoraj navedenih zdravil z razpršilcem priporočamo naslednje odmerke:

• vdihavanje raztopine salbutamola v odmerku 2,5–5 mg z razpršilcem, čemur sledi študija (po 15–30 min) bronhodilatacijskega odziva;

• vdihavanje raztopine IB v odmerku 500 µg skozi razpršilnik, čemur sledi študija (po 30–45 minutah) bronhodilatacijskega odziva;

• inhalacijo raztopine beroduala v odmerku 2 ml (1 mg fenoterola in 500 μg ipratropijevega bromida) z razpršilcem, čemur sledi študija (po 30–45 minutah) bronhodilatacijskega odziva.

Da bi se izognili izkrivljanju rezultatov in pravilnemu opravljanju bronhodilatacijskega testa, je treba prekiniti zdravljenje, ki poteka, v skladu s farmakokinetičnimi lastnostmi zdravila, ki ga jemljejo (kratkodelujoči β2 agonisti 6 ur pred preskusom, dolgo delujoči β2 agonisti 12 ur, podaljšani teofilini 24 ur ur)

Metoda izračuna bronhodilatacijskega odziva

Reverzibilnost obstrukcije je spremenljiva in isti bolnik lahko ima različna obdobja poslabšanja in odprave bolezni.

Izbira uporabljenega indeksa reverzibilnosti je odvisna od klinične situacije in specifičnega razloga, zaradi katerega se preučuje reverzibilnost. Uporaba indikatorja reverzibilnosti, ki je manj odvisen od začetnih parametrov, omogoča bolj korektno primerjalno analizo podatkov različnih raziskovalcev.

Najenostavnejša metoda je merjenje bronhodilatacijskega odziva z absolutnim povečanjem FEV1 v ml [FEV1 abs. (ml) = FEV1 dilat. (ml) - FEV1 ref. (ml)]. Zelo pogosta metoda merjenja reverzibilnosti je razmerje med absolutnim povečanjem indeksa FEV1, izraženo v odstotkih, in začetnim [ΔOFV1% prvotnega]:

Zanesljiv bronhodilatacijski odziv v svoji vrednosti mora presegati spontano variabilnost in odziv na bronhodilatatorje pri zdravih posameznikih. Zato je velikost povečanja FEV1 ≥ 15% za dolgotrajno in ≥ 200 ml priznana kot pokazatelj pozitivnega bronhodilatacijskega odziva; po prejemu takega povečanja se bronhialna obstrukcija šteje za reverzibilno.

Pri ocenjevanju bronhodilatacijskega testa je pomembno upoštevati neželene učinke srčno-žilnega sistema: tahikardijo, aritmijo, zvišan krvni tlak in pojav simptomov, kot so agitacija ali tremor.

Spremljanje FEV1

Pomembna metoda za potrditev diagnoze KOPB je spremljanje FEV1 - letna spirometrična določitev tega kazalnika. V odrasli dobi je letni padec FEV1 običajno 30 ml na leto. Velike epidemiološke študije, opravljene v različnih državah, so omogočile ugotovitev, da je pri bolnikih s KOPB značilno zmanjšanje FEV1 indikatorja za več kot 50 ml na leto.

Laboratorijska in instrumentalna diagnostika

Analiza sputuma

Pregled sputuma je obvezen diagnostični postopek. Citološka preiskava izpljunka daje informacije o naravi vnetnega procesa in njegovi resnosti ter omogoča tudi identifikacijo atipičnih celic. Glede na visoko starost večine bolnikov s KOPB mora biti vedno prisotna onkološka budnost. Če zdravnik dvomi v diagnozo, je priporočljivo opraviti več (3-5) citoloških študij v vrsti. Uporablja se tudi metoda preučevanja induciranega izpljunka, t.j. raztopina natrijevega klorida, zbrana po inhalaciji. Ta metoda pridobivanja sputuma in njegovih t

Ta študija je bolj informativna za identifikacijo atipičnih celic.

Pri bolnikih s KOPB je sputum v naravi običajno sluznica, njeni glavni celični elementi pa so makrofagi. Z poslabšanjem bolezni postane sputum gnojni, njegova viskoznost se poveča. Povečanje količine sputuma, njegova visoka viskoznost in rumena ali zelena barva so znaki poslabšanja infekcijskega vnetnega procesa.

Za približno identifikacijo skupine patogena, uporabljenega za oceno rezultatov pri barvanju z razmazom za gram. Kulturno mikrobiološko preiskavo sputuma je treba izvesti z nenadzorovanim napredovanjem infekcijskega procesa za izbiro racionalne antibiotične terapije.

Krvni test

Krvni test je obvezna metoda pregleda bolnika. Ob poslabšanju bolezni praviloma opazimo nevtrofilno levkocitozo z ubodom in povečanjem ESR. S stabilnim potekom KOPB ni bistvenih sprememb v vsebnosti perifernih krvnih levkocitov. Z razvojem hipoksemije pri bolnikih s KOPB se razvije policitemični sindrom, za katerega je značilno povečanje števila rdečih krvnih celic, visoka raven hemoglobina, nizek ESR, povečanje hematokrita (pri ženskah> 47%, pri moških> 52%) in povečana viskoznost krvi. Te spremembe v analizi krvi so značilne za bolnike s hudim bronhitisom tipa KOPB.

Rentgenske metode

Radiografija prsnega koša je obvezna študija pri diagnozi KOPB. Pri prvem rentgenskem pregledu se izvede izključitev drugih bolezni, ki jih spremljajo podobni klinični simptomi s KOPB.

zlasti pljučnega raka in tuberkuloze. Radiografija prsnega koša se izvaja v posteriorno-anteriorni in lateralni projekciji. Z ugotovljeno diagnozo KOPB v obdobju poslabšanja bolezni, rentgenska preiskava omogoča izključitev pljučnice, spontanega pnevmotoraksa kot posledice razpada bika in drugih zapletov, vključno s plevralnim izlivom.

Pri blagi KOPB značilne radiološke spremembe običajno niso odkrite.

Pri varianti bronhitisa KOPB lahko rentgenski podatki zagotovijo pomembne diagnostične informacije o stanju bronhialnega drevesa: povečana gostota bronhialnih sten, deformacija bronhijev.

Posebej informativna rentgenska diagnostika za odkrivanje in vrednotenje pljučnega emfizema. V posteriorno-anteriorni projekciji se beležita sploščenost in nizka lega diafragme, v lateralni projekciji pa opazimo znatno povečanje retrosternalnega prostora (Sokolov znak). Kot, ki ga tvorita črta prepone in prednjega prsnega koša, kadar je emfizem 90 ° ali več (običajno je akuten). Za emfizematsko varianto KOPB je značilno osiromašenje žilnega vzorca pljuč.

Razvoj pljučnega srca se praviloma manifestira s hipertrofijo desnega prekata, razširjena senca srca pa se razteza predvsem v anteriorni smeri, ki je določena v retrosternalnem prostoru; izrazito poudarjene posode korenin pljuč. Ugotovljena je bila korelacija med tlakom v pljučni arteriji in premerom njegovega padajočega dela (rentgenske metode niso odločilne za diagnozo pljučnega srca).

Računalniška tomografija

Podrobnejša metoda radiološke diagnostike - računalniška tomografija. Ta metoda ni obvezna; se zatekajo k njej, ko je potrebno razjasniti naravo emfizema in določiti taktiko zdravljenja. Računalniška tomografija, še posebej visoke ločljivosti, lahko bistveno poveča raven diagnoze različnih oblik emfizema. Centriakinarni emfizem je pogosto lokaliziran v apikalnih predelih pljuč, distalni acinarni emfizem pa je najpogosteje opredeljen kot subpleuralni in subceptalni. Panacinarni emfizem najdemo pretežno v posteriorno-bazalnih predelih pljuč (vzrok njegovega pojava je povezana s poklicnimi nevarnostmi); Ta oblika emfizema ima neugodno prognozo.

Pri varianti bronhitisa KOPB računalniška tomografija omogoča raziskovanje anatomskih značilnosti poškodb bronhijev, da se ugotovi obseg lezij v proksimalnem ali distalnem delu bronhija. S pomočjo računalniške tomografije se bolje diagnosticirajo bronhiektazije, njihova lokalizacija je jasno določena.

Elektrokardiografija

Podatki EKG v večini primerov omogočajo izključitev srčne geneze dihalnih simptomov. EKG omogoča tudi številnim bolnikom, da odkrijejo znake kongestije in / ali hipertrofije desnega srca med razvojem takšnih zapletov, kot je pljučno srce; poleg tega je možna tudi registracija motenj srčnega ritma.

Test krvnega plina

Merjenje krvnih plinov se izvaja pri bolnikih s povečanim občutkom dispneje, zmanjšanjem vrednosti FEV1.

KOPB: vzroki, razvrstitev, diagnoza, kako zdraviti in preprečevati

KOPB (kronična obstruktivna pljučna bolezen) je bolezen, ki se razvije kot posledica vnetne reakcije na določene okoljske dražljaje, z lezijami distalnih bronhijev in razvitega emfizema, ki se kaže kot postopno zmanjšanje hitrosti pretoka zraka v pljučih, povečanje respiratorne odpovedi in drugih lezij. organov.

KOPB je drugi med kroničnimi nenalezljivimi boleznimi in četrti med vzroki smrti, ta številka pa se stalno povečuje. Ker je ta bolezen neizogibno progresivna, zaseda eno od prvih mest med vzroki invalidnosti, saj vodi do kršitve glavne funkcije našega telesa - funkcije dihanja.

Problem KOPB je resnično globalen. Leta 1998 je iniciativna skupina znanstvenikov oblikovala Globalno pobudo za kronično obstruktivno pljučno bolezen (Globalna pobuda za kronično obstruktivno pljučno bolezen - ZLATO). Glavni cilji GOLD so široko razširjanje informacij o tej bolezni, sistematizacija izkušenj, razlaga vzrokov in ustreznih preventivnih ukrepov. Osnovna ideja, ki jo zdravniki želijo posredovati človeštvu: KOPB je mogoče preprečiti in zdraviti, ta postulat je celo v sodobni delovni definiciji KOPB.

Vzroki KOPB

KOPB se razvije, ko je kombinacija predisponirajočih dejavnikov in povzročiteljev okolja.

Predisponirajoči dejavniki

  1. Dedna predispozicija Dokazano je že, da prirojena pomanjkljivost nekaterih encimov predisponira za razvoj KOPB. To pojasnjuje družinsko zgodovino te bolezni, kot tudi dejstvo, da vsi kadilci, tudi z veliko izkušnjami, ne zbolijo.
  2. Spol in starost. Moški, starejši od 40 let, bolj trpijo zaradi KOPB, vendar je to mogoče razložiti s staranjem telesa in trajanjem kajenja. Obstajajo podatki, da je stopnja pojavnosti med moškimi in ženskami skoraj enaka. Razlog za to je lahko širjenje kajenja med ženskami in povečana občutljivost ženskega telesa na pasivno kajenje.
  3. Vsi negativni učinki, ki vplivajo na razvoj otrokovega dihalnega sistema v prenatalnem obdobju in v zgodnjem otroštvu, povečujejo tveganje za KOPB v prihodnosti. Sama fizična nerazvitost spremlja tudi zmanjšanje prostornine pljuč.
  4. Okužbe. Pogoste okužbe dihal v otroštvu, kot tudi povečana dovzetnost za njih v starejši starosti.
  5. Bronhialna hiperreaktivnost. Čeprav je bronhialna hiperreaktivnost glavni mehanizem za razvoj astme, je ta dejavnik tudi dejavnik tveganja za KOPB.

Vzrok dejavnikov

  • Kajenje 90% vseh bolnikov s KOPB je kadilcev. Zato lahko z gotovostjo trdimo, da je kajenje glavni vzrok za razvoj te bolezni. To dejstvo je treba posredovati največjemu številu ljudi, saj je kajenje edini dejavnik, ki ga je mogoče nadzorovati pri preprečevanju obolevnosti in umrljivosti. Oseba ne more vplivati ​​na svoje gene, ni verjetno, da bi lahko očistila zrak okoli sebe, vendar lahko vedno preneha kaditi.
  • Nevarnosti pri delu: organski in anorganski prah, dim, kemične nečistoče. Največ ogrožajo rudarji, gradbeni delavci (cementni prah), metalurški delavci, proizvajalci bombaža, delavci v sušarnicah žita in proizvodnja papirja. Kadar so kadilci in nekadilci izpostavljeni tem neželenim dejavnikom, so enako prizadeti tudi kadilci in nekadilci.
  • Nasičenost zraka v okolju s produkti zgorevanja biogoriva (les, premog, gnoj, slama). Na območjih z nizko civilizacijo ta dejavnik vodi do pojavnosti KOPB.

Patogeneza KOPB

Izpostavljenost tobačnemu dimu in drugim dražilnim snovem vodi do nagnjenih posameznikov k pojavu kroničnega vnetja v stenah bronhijev. Ključno je poraz distalnih delov njih (tj. Bližje pljučnemu parenhimu in alveolam).

Zaradi vnetja pride do kršitve normalnega izločanja in izločanja sluzi, blokade majhnih bronhijev, se lahko okužba enostavno združi, vnetje se razširi na submukozne in mišične plasti, mišične celice umrejo in zamenjajo vezivno tkivo (bronhialno preoblikovanje). Hkrati se uniči pljučni tkiv parenhim in mostiči med alveolami - razvija se emfizem, to je zračni sij pljučnega tkiva. Pljuča, kot da so napihnjena z zrakom, zmanjšajo njihovo elastičnost.

Majhni bronhi na izdihu ne delajo dobro - zrak komajda uide iz emfizematskega tkiva. Normalna izmenjava plina je motena, saj se tudi obseg vdihavanja zmanjša. Posledično se pojavi glavni simptom vseh pacientov s KOPB - težko dihanje, še posebej oteženo zaradi gibanja, hoje.

Kronična hipoksija postane posledica odpovedi dihanja. Celo telo trpi zaradi tega. Dolgotrajna hipoksija povzroči zožitev lumena pljučnih žil - nastopi pljučna hipertenzija, ki vodi do širitve desnega srca (pljučnega srca) in adherencije srčnega popuščanja.

Zakaj je KOPB izolirana v ločeno nosologijo?

Zavedanje tega pojma je tako nizko, da večina bolnikov, ki že trpijo zaradi te bolezni, ne ve, da trpijo zaradi KOPB. Tudi če je takšna diagnoza postavljena v zdravstvenih evidencah, običajno »kronični bronhitis« in »emfizem« še vedno prevladujeta v vsakdanjem življenju tako bolnikov kot zdravnikov.

Glavne sestavine v razvoju KOPB so kronično vnetje in emfizem. Zakaj je torej v posebni diagnozi poudarjena KOPB?

V imenu te nozologije vidimo glavni patološki proces - kronično obstrukcijo, to je zožitev lumna dihalnih poti. Toda proces obstrukcije je prisoten tudi pri drugih boleznih.

Razlika med KOPB in astmo je, da je obstrukcija skoraj ali popolnoma nepopravljiva pri KOPB. To potrjujejo spirometrične meritve z uporabo bronhodilatatorjev. V primeru bronhialne astme se po uporabi bronhodilatatorjev izboljšajo indikatorji FEV1 in PSV za več kot 15%. Taka obstrukcija se obravnava kot reverzibilna. Pri KOPB se te številke ne spreminjajo veliko.

Kronični bronhitis lahko pride pred ali spremlja KOPB, vendar je neodvisna bolezen z dobro opredeljenimi merili (podaljšan kašelj in hipersekrecija izpljunka), sam izraz pa vključuje samo bronhije. Ko KOPB prizadene vse strukturne elemente pljuč - bronhije, alveole, krvne žile, pleuro. Kroničnega bronhitisa ne spremljajo vedno obstrukcijske motnje. Po drugi strani pa v KOPB ni vedno povečanega izpljunka. To pomeni, da lahko pride do kroničnega bronhitisa brez KOPB in KOPB ne spada povsem pod definicijo bronhitisa.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen

Tako je sedaj KOPB ločena diagnoza, ima svoje kriterije in v nobenem primeru ne zamenjuje drugih diagnoz.

Diagnostična merila za KOPB

Lahko se sumi na KOPB, če obstaja kombinacija vseh ali več znakov, če se pojavijo pri osebah, starejših od 40 let:

  1. Kratka sapa. Dispneja pri KOPB - postopno naraščajoča, otežena zaradi telesne dejavnosti. To je ponavadi prvi razlog za odhod k zdravniku, čeprav to dejansko pomeni daljnosežen in nepopravljiv patološki proces.
  2. Kašelj Kašelj s KOPB je kroničen, običajno z izpljunkom, vendar je lahko neproduktiven. Kašelj se ponavadi pojavi nekaj let pred pomanjkanjem sape, bolniki ga pogosto podcenjujejo, pri kadilcih pa je običajno. Vendar je treba opozoriti, da se KOPB lahko pojavi brez kašljanja.
  3. Kombinacija progresivne dispneje in kašlja z vplivom agresivnih dejavnikov: kajenje, poklicne nevarnosti, dim iz peči na domu. Indeks kajenja obstaja: število cigaret, ki se kadijo na dan, se pomnoži s 12. Ko je ta kazalnik nad 160, je bolnik samozavestno vključen v skupino tveganja za KOPB.
  4. Kombinacija simptomov z dedno zgodovino.
  5. Hripanje in slišno hripanje. Ta simptom je občasen in nima takšne diagnostične vrednosti kot pri bronhialni astmi.
  6. Če sumite, da imate KOPB, opravite spirometrični pregled.

Zanesljiva potrditev KOPB je spirometrični indikator razmerja prisilnega izdihanega volumna za 1 s in prisilne vitalne zmogljivosti pljuč (FEV1 / FVC), ki se izvaja 10-15 minut po uporabi bronhodilatatorjev (beta simpatomimetiki salbutamola, berotec ali 35-40 minut po kratkodelujočem antiholinergiku). –Pratropijev bromid). Vrednost tega kazalnika

Preostali kazalniki spirometrije - maksimalna hitrost izdihavanja in merjenje FEV1 brez testa z bronhodilatatorji se lahko opravijo kot presejalni pregled, vendar ne potrjujejo diagnoze KOPB.

Med drugimi metodami, predpisanimi za KOPB, poleg običajnega kliničnega minimuma, lahko opazimo rentgensko slikanje prsnega koša, pulzno oksimetrijo (določanje saturacije kisika v krvi), študijo krvnih plinov (hipoksemija, hiperkapnija), bronhoskopijo, CT v prsih, pregled izpljunka.

Klasifikacija KOPB

Obstaja več razvrstitev KOPB po stopnjah, stopnjah resnosti, kliničnih možnostih.

Razvrstitev po stopnjah upošteva resnost simptomov in podatke o spirometriji:

  • Stopnja 0. Skupina tveganja. Vpliv škodljivih dejavnikov (kajenje). Ni težav, pljučna funkcija ni oslabljena.
  • Faza 1. Enostavna za KOPB.
  • Faza 2. Zmerna za KOPB.
  • Stopnja 3. Težek tok.
  • 4. stopnja. Zelo huda.

V zadnjem poročilu GOLD (2011) je bilo predlagano, da se klasifikacija izključi po stopnjah, razvrstitev po stopnjah resnosti pa ostaja na podlagi kazalnikov FEV1:

Pri bolnikih s FEV1 / FZHEL

Zdravljenje KOPB je namenjeno odpravljanju simptomov, preprečevanju eksacerbacij in upočasnjevanju napredovanja kroničnega vnetja. Danes je z obstoječimi zdravili nemogoče popolnoma ustaviti ali zdraviti destruktivne procese v pljučih.

Glavna zdravila za zdravljenje KOPB so:

  • Bronhodilatatorji.
  • Kortikosteroidni hormoni.
  • Ekspektoranti.
  • Zaviralci fosfodiesteraze-4.
  • Imunomodulatorji.

Bronhodilatatorji

Bronhodilatatorji, ki se uporabljajo za zdravljenje KOPB, sprostijo gladke mišice bronhijev, s čimer povečajo njihov očistek in olajšajo prehod zraka na izdih. Dokazano je, da vsi bronhodilatatorji povečujejo toleranco za vadbo.

Bronhodilatorna zdravila vključujejo:

  1. Kratkodelujoči beta-stimulansi (salbutamol, fenoterol).
  2. Dolgotrajno delujoči beta-stimulansi (salmoterol, formoterol).
  3. Kratkodelujoči antiholinergiki (ipratropijev bromid - atrovent).
  4. Holinolitiki dolgodelujočega (tiotropijevega bromida - žganja).
  5. Ksantini (aminifilin, teofilin).

Skoraj vsi obstoječi bronhodilatatorji se uporabljajo v inhalacijski obliki, kar je bolj zaželeno kot zaužitje. Obstajajo različne vrste inhalatorjev (merjeni aerosol, inhalatorji za prah, inhalatorji, aktivirani z vdihavanjem, tekoče oblike za inhaliranje z nebulatorjem). Pri hudih bolnikih, kot tudi pri bolnikih z motnjami intelektualne inhalacije, je bolje, da gre skozi nebulator.

Ta skupina zdravil je glavna pri zdravljenju KOPB, ki se uporablja v vseh fazah bolezni kot monoterapija ali (pogosteje) v kombinaciji z drugimi zdravili. Za kontinuirano zdravljenje je zaželena uporaba dolgotrajnih bronhodilatatorjev. Če potrebujete imenovanje kratkodelujočih bronhodilatatorjev, se daje prednost kombinaciji fenoterola in ipratropijevega bromida (berodual).

Ksantini (aminifilin, teofilin) ​​se uporabljajo v obliki tablet in injekcij, imajo številne neželene učinke, niso priporočljivi za dolgotrajno zdravljenje.

Glukokortikosteroidni hormoni (GCS)

GCS je močno protivnetno sredstvo. Uporablja se pri bolnikih s hudimi in zelo hudimi boleznimi, prav tako pa jih imenujejo tudi kratki postopki z poslabšanjem v zmerni fazi.

Najboljša oblika uporabe je inhalacijski GCS (beklometazon, flutikazon, budezonid). Uporaba takšnih oblik kortikosteroidov zmanjša tveganje za sistemske stranske učinke te skupine zdravil, ki se neizogibno pojavijo, če se jemljejo peroralno.

GCS monoterapija ni priporočljiva za bolnike s KOPB, pogosteje so predpisani v kombinaciji z dolgo delujočimi beta-agonisti. Glavna kombinirana zdravila: formoterol + budezonid (simbicort), salmoterol + flutikazon (seretid).

V hudih primerih, kot tudi v obdobju poslabšanja, se lahko predpiše sistemski GCS - prednizolon, deksametazon, kenalog. Dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili je prežeto z resnimi neželenimi učinki (erozivne in ulcerozne lezije prebavil, Itsenko-Cushingov sindrom, steroidna diabetes, osteoporoza in drugi).

Bronhodilatatorji in GCS (ali pogosteje njihova kombinacija) so glavna najbolj razpoložljiva zdravila, ki so predpisana za KOPB. Zdravnik izbere režim zdravljenja, odmerke in kombinacije za vsakega bolnika posebej. Pri izbiri zdravljenja niso pomembne le priporočene GOLD sheme za različne klinične skupine, temveč tudi socialni status bolnika, stroški zdravil in njihova razpoložljivost za posameznega bolnika, sposobnost učenja, motivacija.

Druga zdravila, ki se uporabljajo pri KOPB

Mukolitike (sredstva za redčenje sputuma) predpisujejo v prisotnosti viskoznega, težko kašeljnega izpljunka.

Zaviralec fosfodiesteraze-4 roflumilast (Daxas) je relativno novo zdravilo. Ima podaljšan protivnetni učinek, je alternativa SCS. Uporablja se v tabletah po 500 mg 1-krat na dan pri bolnikih s hudo in zelo hudo KOPB. Njegova visoka učinkovitost je dokazana, vendar je njena uporaba omejena zaradi visokih stroškov zdravila, pa tudi precej visok odstotek neželenih učinkov (slabost, bruhanje, driska, glavobol).

Obstajajo študije, da ima zdravilo fenspirid (Erespal) protivnetni učinek, podoben GCS, in se lahko priporoča tudi za te bolnike.

Od fizioterapevtskih metod zdravljenja se razširi metoda intrapulmonalne perkusijske ventilacije pljuč: poseben aparat generira majhne količine zraka, ki se vnašajo v pljuča s hitrim sunkom. Iz takšne pnevmatske masaže je poravnava propadlih bronhijev in izboljšanje prezračevanja.

Zdravljenje poslabšanja KOPB

Namen zdravljenja eksacerbacij je največja možna olajšava sedanjega poslabšanja in preprečevanje njihovega pojava v prihodnosti. Glede na resnost se lahko poslabšanja zdravijo ambulantno ali bolnišnično.

Osnovna načela zdravljenja eksacerbacij:

  • Potrebno je pravilno oceniti resnost bolnikovega stanja, odpraviti zaplete, ki se lahko prikrijejo pri poslabšanju KOPB, in jih pravočasno poslati v bolnišnično zdravljenje v življenjsko nevarnih situacijah.
  • Pri poslabšanju bolezni je uporaba kratkodelujočih bronhodilatatorjev prednost pred dolgoročno. Odmerki in pogostost sprejemanja se praviloma povečajo v primerjavi z običajnimi. Priporočljivo je, da uporabite distančnike ali nebulatorje, zlasti pri težkih bolnikih.
  • Zaradi nezadostnega učinka bronhodilatatorjev se doda intravensko dajanje aminifilina.
  • Če je bila predhodno uporabljena monoterapija, se uporablja kombinacija beta-stimulansov s antiholinergiki (tudi s kratkotrajnim delovanjem).
  • Ob prisotnosti simptomov bakterijskega vnetja (prvi znak katerega je pojav gnojnega sputuma) so predpisani antibiotiki širokega spektra.
  • Povezava intravenskega ali peroralnega dajanja glukokortikosteroidov. Alternativa sistemski uporabi GCS je inhalacija pulmikorta z razpršilcem, 2 mg dvakrat na dan po inhalaciji beroduala.
  • Dozirna kisikova terapija pri zdravljenju bolnikov v bolnišnici preko nosnega katetra ali venturijeve maske. Vsebnost kisika v inhalirani mešanici je 24-28%.
  • Druge dejavnosti - vzdrževanje vodne bilance, antikoagulanti, zdravljenje povezanih bolezni.

Skrb za bolnike s hudo KOPB

Kot je že bilo omenjeno, je KOPB bolezen, ki je postopno progresivna in neizogibno vodi v razvoj respiratorne odpovedi. Hitrost tega procesa je odvisna od mnogih stvari: bolnikovega zavračanja kajenja, spoštovanja zdravljenja, materialnih virov pacienta, njegovih duševnih sposobnosti in razpoložljivosti zdravstvene oskrbe. Bolniki, ki se začnejo z zmerno stopnjo KOPB, napotijo ​​v MSEC, da prejmejo invalidsko skupino.

Pri izjemno hudi respiratorni odpovedi bolnik ne more opraviti niti običajnega gospodinjskega dela, včasih pa ne more narediti niti nekaj korakov. Taki bolniki potrebujejo stalno nego. Vdihavanje bolnika poteka samo s pomočjo nebulatorja. Znatno olajšuje stanje več ur nizkotemperaturne kisikove terapije (več kot 15 ur na dan).

V ta namen so razvili posebne prenosne koncentratorje kisika. Ne zahtevajo ponovnega polnjenja s čistim kisikom, ampak kisik koncentrirajo neposredno iz zraka. Terapija s kisikom poveča pričakovano življenjsko dobo takih bolnikov.

Preprečevanje KOPB

KOPB je bolezen, ki jo je mogoče preprečiti. Pomembno je, da je stopnja preprečevanja KOPB zelo malo odvisna od medicinske stroke. Najpomembnejše ukrepe je treba sprejeti bodisi s strani same osebe (opustitev kajenja) ali države (zakoni proti tobaku, izboljšanje okolja, propaganda in spodbujanje zdravega načina življenja). Dokazano je bilo, da je preprečevanje KOPB ekonomsko koristno z zmanjšanjem pojavnosti in zmanjšanjem invalidnosti delovno sposobnega prebivalstva.