Pljučnica: čas zdravljenja bolezni

Pljučnica je akutna nalezljiva bolezen bakterijskega izvora, značilen simptom katere je žariščna lezija dihalnih regij pljuč ob prisotnosti intraalveolarne eksudacije.

Diagnostika in zdravljenje bolezni dihalnega organa se izvaja v ambulanti za zdravljenje v bolnišnici Yusupov. Osebje sestavljajo zdravniki in kandidati medicinskih znanosti, zdravniki najvišje kategorije, z veliko znanja in ogromno praktičnih izkušenj. Klinika je opremljena s sodobno opremo vodilnih tujih proizvajalcev, ki omogoča diagnosticiranje bolezni v zgodnjih fazah razvoja.

Pljučnica: čas zdravljenja

Pogosto nelagodje ne prinaša toliko pljučnice, kot potreba po hospitalizaciji in bivanju v bolnišnici. Bolniki in njihovi sorodniki želijo vedeti, koliko dni se zdravi vnetje pljuč in kdaj bo prišlo do popolnega okrevanja. Več kot 50% primerov pljučnice je mogoče zdraviti ambulantno, če pa obstajajo nujni razlogi, bolnik potrebuje bolnišnično zdravljenje. Pogosto se zdravniki soočajo z nezaupanjem: s podaljšanim obdobjem zdravljenja bolnik začne sumiti, da je zdravnik predpisal napačno zdravljenje in poiskati odgovore na internetu ali od prijateljev na vprašanja: »Koliko pljučnica zdravi, ali pljučnica zdravi doma?«. Da bi razumeli, kako dolgo zdravimo pljučnico, je treba obravnavati nekatere značilnosti zdravljenja te bolezni.

Pljučnica: bolnišnično zdravljenje - koliko dni traja terapija

Obstajajo določeni standardi, ki so skladni z mednarodnimi standardi, ki jih pulmonologi bolnišnice Yusupov vodijo pri zdravljenju pljučnice. Vedeti morajo, da razumejo, koliko dni se zdravi pljučnica. Trajanje zdravljenja pljučnice je odvisno od več dejavnikov:

  • narava povzročitelja;
  • resnost bolezni;
  • odziv na antibiotike;
  • splošno stanje bolnika.

Trajanje zdravljenja pljučnice pri odraslih s hudo boleznijo je lahko zelo dolgo, bolnik potrebuje hospitalizacijo. Namestitev bolnika v bolnišnico je potrebna v naslednjih primerih:

  • če je bolnik starejši od 65 let;
  • sistolični in / ali diastolični tlak se zmanjša, doseže kritično točko;
  • raven sečnine v krvi presega 7 mmol / l;
  • bolnik ima znake oslabljene zavesti.

Vsak od dejavnikov je ocenjen na eni točki. Ničelne točke pomenijo možnost zdravljenja ambulantno, od enega do treh točk - bolnik potrebuje hospitalizacijo. Bolnišnično zdravljenje je potrebno za bolnike v naslednjih stanjih: oslabljeno zavest, prisotnost hudih spremljajočih bolezni, huda dehidracija, akutna respiratorna odpoved, gnojni sputum, visoka telesna temperatura in huda intoksikacija telesa ter dvostranski vnetni proces (dvostranska pljučnica). Kako dolgo traja zdravljenje v bolnišnici, odloča specialist, ki oceni splošno stanje bolnika in učinkovitost terapije.

Pljučnica: trajanje bolnišničnega zdravljenja

Praviloma sorodniki bolnika ne skrbijo le za pljučnico, temveč tudi za trajanje najbolj nevarnega obdobja. Strokovnjaki Yusupovskogo bolnišnici dodeliti prve tri ali štiri dni od začetka zdravljenja. Bolniki z zastrupitvijo in vročino dobijo počitek v postelji. Za preprečevanje stagnacije v pljučih in razvoj razjede v pritisku mora bolnik stati vsaj 20 minut. Bolnikom priporočamo kratke sprehode, ko se telesna temperatura vrne v normalno stanje.

Dolgo zdravljenje pljučnice določi pulmolog, odvisno od rezultatov zdravljenja z zdravili in učinkovitosti pomožnih ukrepov.

Bolniku je priporočljivo piti veliko mineralne vode, zeliščnega čaja, sokov, sadnih pijač. Prehrana v obdobju bolezni naj bo sestavljena iz lahkih juh, sadja, ribjih in mesnih jedi, kuhanih v paru.

Pljučnica: čas ambulantnega zdravljenja

Antibiotska terapija, ki se izvaja ambulantno, traja od sedem do deset dni. Zdravljenje se zaključi po normalni telesni temperaturi in fizičnih podatkih. Veljavni preostali učinki so:

  • kašelj;
  • težko dihanje med avskultacijo;
  • majhno subfebrilno stanje.

Pljučnica: trajanje zdravljenja z antibiotiki

Najpogosteje trajanje antibiotične terapije ni več kot sedem dni. V primeru zmernega poteka bolezni se lahko trajanje podaljša do deset dni, v primeru hudega poteka pa traja več kot tri tedne. Pljučnica se zdravi z antibakterijskimi zdravili, trajanje je odvisno od narave patogena. Pri pnevmokoknih okužbah poteka antibiotično zdravljenje traja pet dni. Če bolezen povzročijo stafilokoki ali legionella, se antibiotiki nadaljujejo 21 dni. V primerih, ko so povzročitelji bolezni pio-gnojni bacili ali enterobakterije, potek terapije traja od tri do šest tednov. Z razvojem pljučnega abscesa se antibakterijska terapija nadaljuje od 42 do 56 dni.

Vnetje pljuč: trajanje zdravljenja do popolnega okrevanja

O popolni obravnavi lahko govorimo v odsotnosti pacientovega kašlja, normalizaciji telesne temperature, ponovni vzpostavitvi mirnega in prostega dihanja ter odsotnosti znakov vnetnega procesa na rentgenski sliki. Zdravljenje traja praviloma tri tedne, v naslednjih šestih mesecih pa mora biti bolnik pod nadzorom zdravnika.

Proces okrevanja lahko traja dvakrat dlje, če ima bolnik hude kronične bolezni, prirojene bolezni, sekundarno imunsko pomanjkljivost itd.

Prej ko se odkrije patologija, je potek zdravljenja krajši in učinkovitejši. Ko se pojavijo prvi zaskrbljujoči simptomi, poiščite zdravniško pomoč v specializirani kliniki, ki se ukvarja s težavami zgornjih dihal.

Za zdravljenje pljučnice in drugih bolezni zgornjih dihal v bolnišnici Yusupov se uporabljajo inovativne tehnike za premagovanje bolezni v kratkem času. Zdravljenje z zdravili poteka z uporabo najbolj učinkovitih in varnih zdravil z minimalnim obsegom stranskih učinkov.

S strokovnjakom se lahko dogovorite za sestanek in ugotovite pogoje hospitalizacije, tako da pokličete kliniko.

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti - ambulantno zdravljenje bolnikov, starih 16 let in več

Objavljeno v reviji:
International Medical Journal »» 6/2000 Kevin X. Komadina, Margaret Gill, Mary Ann Kish, Stephen Kolar, Mark Nyman, John Rothshafer, Sandra Sandell, Jane Jendron, Teriza Rogstad
Klinika Park Nikollet, organizacija medicinskih sistemov v Minnesoti, klinika Mayo, partnerji v zdravstvu, vzhodna zdravstvena organizacija, Inštitut za izboljšanje kliničnih sistemov, ZDA

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti (PVP), je pogost in pomemben klinični problem, s katerim se srečujejo zdravniki. Vsako leto v ZDA 4 milijone ljudi dobi pljučnico. Leta 1994 je bilo hospitaliziranih 1,2 milijona bolnikov s to boleznijo. Med bolniki v bolnišnici s takšno diagnozo umrljivost doseže 25%. Pljučnica je najpogostejši vzrok smrti med nalezljivimi boleznimi in je na 6. mestu med vsemi vzroki smrti v ZDA [1-5].

Finančno breme pljučnice je pomembno. Leta 1994 so stroški zdravljenja te bolezni znašali 9,7 milijarde dolarjev. Od tega je bilo 92% hospitaliziranih. Na vsakih 100 zaposlenih se vsako leto zaradi pljučnice izgubi 9 delovnih dni [1-5]. Vpliv te bolezni na zdravje in blaginjo naroda je zelo pomemben. To je spodbudilo American Thoracic Society in Ameriško Društvo za nalezljive bolezni, da izdajo priporočila za zdravljenje PVP.

V teh priporočilih je posebno mesto namenjeno ambulantnemu zdravljenju PVP pri odraslih. Naša delovna skupina se je osredotočila na reševanje problemov, s katerimi se soočajo družinski zdravniki in medicinske sestre, ki se soočajo s PVP v ambulanti. V večjih medicinskih centrih nimajo vedno na voljo veliko diagnostičnih metod. Toda tudi v velikih klinikah, kljub intenzivni diagnostiki, je v 50% primerov mogoče izolirati povzročitelja pljučnice. Zato je empirično zdravljenje zelo pomembno.

Cilj naše delovne skupine je bil razviti priporočila za družinske zdravnike in zdravstvene delavce, ki omogočajo identifikacijo tistih bolnikov, ki jih je mogoče ambulantno zdraviti brez tveganja. Poleg tega ta priporočila potrebujejo jasen diagnostični algoritem, pomagajo zdravnikom razumeti izbiro antibiotikov - ob upoštevanju komorbiditet in dokazati pomembnost širše uporabe (če je indicirano) radiografije za potrditev klinične diagnoze pljučnice. Smernice za antibiotično zdravljenje v vseh smernicah je treba nenehno pregledovati, da odražajo lokalno epidemijsko situacijo in nastanek odpornosti proti bakterijam.

Bolnika je treba nemudoma obiskati, če ima dva ali več od naslednjih simptomov okužbe spodnjega dihalnega trakta (NID):

  • Chills (Razmislite o klicu rešilca)
  • Bolečina v prsnem košu, značilna za plevritijo (razmislite o klicanju rešilca)
  • Dispneja (razmislite o klicanju rešilca)
  • Tesnost prsnega koša (razmislite o klicanju rešilca)
  • Močan kašelj
  • Iztekanje izpljunka
  • Dvig temperature> 37,8degS ali nadaljevanje> 72 h
  • Nočno potenje
  • Hripanje
Radiografija prsnega koša je pomembna za potrditev diagnoze pljučnice. Pomaga tudi oceniti prognozo in spremljati obratni razvoj patološkega procesa. Če sumite na interno razseljeno osebo, se lahko izognete nepotrebnim slikam, če je odločitev za izvajanje rentgenskih slik utemeljena na kliničnih podatkih (glej algoritem). Zaradi odsotnosti patoloških sprememb vitalnih funkcij je diagnoza pljučnice manj verjetna in kaže na neuporabnost rentgenskih slik prsnega koša. Pri bolnikih, starejših od 40 let, pri kadilcih in pri bolnikih s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB), z astmo ali z drugimi sočasnimi boleznimi se lahko radiografija šteje za bolj upravičeno.

V nekaterih primerih ni opravljena radiografija organov prsnega koša in domnevna diagnoza pljučnice je narejena na podlagi kliničnih podatkov. Zdravljenje takih bolnikov je treba izvajati po enakih načelih kot za radiološko potrjeno pljučnico (glej diagram algoritma).

Če na rentgenski sliki prsnega koša ni infiltracije, je treba upoštevati verjetnost drugih vzrokov za obstoječe simptome. Če klinični dokazi kažejo na okužbo dihal, se mora zdravnik odločiti za zdravljenje INDP. Takšna kombinacija kliničnih podatkov, ki bi omogočila nesporno diagnozo pljučnice ali INPD, ni možna, vendar nekateri znaki lahko kažejo na izrazit INDP, ki zahteva zdravljenje (glej algoritem - korak 3).

Priporočila

V splošnem zadovoljivem stanju pacientov odsotnost infiltracije in pomanjkanje manifestacij, ki lahko kažejo na pljučnico, antibiotično zdravljenje akutnega bronhitisa ni indicirano, ker ima večina bronhitisa pri zdravih odraslih virusni izvor.

Če se pojavijo znaki akutne bakterijske okužbe, kot so zvišana telesna temperatura ali gnojni sputum, je zdravljenje lahko indicirano pri bolnikih s KOPB, bronhialno astmo, pri kadilcih, pri akutnih poslabšanjih kroničnega bronhitisa, pri imunski pomanjkljivosti in pri starejših. Če obstajajo indikacije za zdravljenje, se lahko bolnikom dodelijo makrolidi, doksiciklin (doksiciklin) ali biseptol (trimetho-prim-sulfametoksazol = Bactrim = Septra = Sulfatrim).

Oblika po Gramu in kultura izpljunka sta neobvezna. Vrednost teh metod je odvisna od tega, ali je bil sputum pridobljen z močnim kašljem, kako hitro je bil dostavljen v laboratorij in ali je bil pravilno obdelan v 1-2 urah po prejemu. Po tem obdobju postane odkrivanje različnih patogenov, vključno s Streptococcus pneumoniae, težko. Razlaga madežev je odvisna tudi od izkušenj laboratorijskega osebja. Minimalni kriterij za sprejemljivost vzorca izpljunka je najmanj 25 epitelijskih celic in več kot 10 polimorfonuklearnih levkocitov na polje z majhnim povečanjem.

Nekateri dejavniki in stanja so povezani z redkimi patogeni, ki niso primerni za zdravljenje z antibiotiki, navedenimi v teh smernicah (preglednica 1).

Eden od najpomembnejših vprašanj ob nastopu pljučnice, pridobljenega v skupnosti (PVP), je vprašanje izvedljivosti hospitalizacije. Ni jasnih priporočil za reševanje tega vprašanja, vendar obstajajo predhodni podatki, da lahko prognostični dejavniki pomagajo zdravnikom določiti tiste bolnike z majhnim tveganjem za resne zaplete, ki lahko prejmejo ambulantno zdravljenje.

Prva faza ocenjevanja napovedi vključuje iskanje naslednjih negativnih dejavnikov:

  • Starost> 50 let;
  • Sočasne bolezni (tumor, kongestivno srčno popuščanje, vaskularna patologija možganov, bolezni ledvic ali jeter);
  • Patološke spremembe med fizičnim pregledom (duševne motnje, srčni utrip> 125 / min, dihanje> 30 / min, sistolični krvni tlak 40degS)
Če ni nobenega od teh 11 dejavnikov, ki napovedujejo hude zaplete in smrt, ima bolnik nizko tveganje (razred tveganja 1) in je kandidat za ambulantno zdravljenje. Vendar je treba pred odločitvijo o ambulantnem zdravljenju upoštevati druge dejavnike. Med njimi so sposobnost jemanja drog skozi usta, zgodovina zlorabe drog, kognitivne motnje, sposobnost služenja sebi, mnenje bolnika samega, pa tudi zdravnikova intuicija.

V drugi fazi ocenjevanja napovedi so pacienti razvrščeni, v katerih se na prvi stopnji tveganja ne šteje za nizko. Kliničar se odloči, katere laboratorijske teste je treba opraviti pri določenem bolniku, odvisno od njihove razpoložljivosti in resnosti stanja. Devetnajst neodvisnih dejavnikov tveganja, vključno s tistimi 11, ki so bili obravnavani v prvi fazi, so dodeljene točke, katerih vsota omogoča oceno stopnje tveganja (tabela 2).

Posebno pozornost je treba nameniti statusu oksigenacije. Bolniki s PO2 Pri razredih tveganja II in III, je verjetnost hudih zapletov in smrti nizka; mnogi od teh bolnikov so lahko kandidati za ambulantno zdravljenje. Vendar je treba pred odločitvijo o takšni obravnavi upoštevati druge dejavnike.

Zdravstveni delavci v prvih 24-48 urah od začetka zdravljenja se morajo obrniti na ambulantnega bolnika, da oceni spremembe v njegovem stanju. Bolniki z II. In III. Razredom tveganja, katerih ambulantno zdravljenje se šteje za nemogoče, je priporočljivo preučiti vprašanje kratkotrajne hospitalizacije (30 / min).

Zdravnik lahko da priporočila v neposrednem pogovoru s pacientom, vendar jih je treba dopolniti s pisnimi ali tiskanimi pojasnili.

Ključne točke pri pogovoru z bolnikom so naslednje:

  • PVP povzroča vrsta patogenov in se običajno zdravi z antibiotiki.
  • PVP je potencialno resna bolezen, v večini primerov pa jo lahko zdravimo doma.
  • Da bi pospešili okrevanje in ublažili simptome, mora bolnik dobro jesti, piti velike količine tekočine, jemati acetaminofen (acetaminofen) ali nesteroidna protivnetna zdravila in, kar je najpomembneje, dokončati celoten potek antibiotikov (dodatna zdravila, ki se prodajajo v lekarnah brez recepta, lahko ublažijo nekatere simptome Najpomembnejši ukrep pa je zdravljenje z antibiotiki, ki jih predpiše zdravnik.
  • Zdravnika je treba nujno spet poklicati, če: se pojavi kratko sapo, kašelj se poveča, mrzlica se pojavi ali poveča, povišana telesna temperatura traja več kot 48 ur ali pa opazimo intoleranco zdravil.
  • Čas okrevanja za vse bolnike je drugačen. Praviloma je mogoče ponovno delati ali se ukvarjati z drugimi aktivnostmi 48 ur po tem, ko se temperatura normalizira in se začne lajšanje kašlja. Kašelj lahko traja do 8 tednov, vendar se mora sčasoma umiriti. Pogosto traja več mesecev, preden bolnik ponovno doseže prejšnjo aktivnost.
  • Uporaba polivalentnega pnevmokoknega cepiva (Pneumovax 2.4 [Pneumovax 23], Pnu-Immune 23 [Pnu-Immune 23]) takoj po prenehanju pljučnice ni kontraindicirana.
Bolniki običajno postavljajo ta vprašanja: Kako nalezljiva je pljučnica? Ali bom okužil svoje otroke ali kolege? Kdaj naj grem v bolnišnico? Katero zdravljenje lahko dobim doma? Kdaj se lahko vrnem na normalno dejavnost? Katere simptome bi morala poklicati klinika? Kako pogosto me bo zdravnik pregledoval med boleznijo? Kako dolgo bo trajala sama bolezen in njene manifestacije, ali bo kmalu prišlo do okrevanja? Ali se je povečalo tveganje za ponovni razvoj pljučnice? Ali je pri vsakem poslabšanju pljučnica vse težja? Ali moram dobiti cepljenje proti pnevmokokom, če je tako, kdaj? Ali so potrebna ponovna cepljenja?

Indikacije za opazovanje so povzete v točki 23 v diagramu. Kontrolna radiografija se ponavadi opravi, da bi videli, kako se infiltracija izloči, zlasti pri bolnikih, starejših od 40 let, in pri kadilcih. Če ni nobenih zapletov, se takšne rentgenske slike priporočajo po 6-8 tednih. Do takrat mora obstajati popolna ali vsaj delna zamenjava večplastnih lezij. V odsotnosti resorpcije infiltracije v 6-8 tednih je potrebna dodatna preiskava. V takih primerih se pogosto sumi na rak.

V 24-48 urah od začetka terapije morajo zdravstveni delavci stopiti v stik s pacientom, ki prejema ambulantno zdravljenje, da bi ocenili dinamiko njegovega stanja.

Splošne pripombe o antibiotičnem zdravljenju pljučnice pri ambulantnih bolnikih

Kliniki, ki sodelujejo pri diagnozi in zdravljenju pljučnice, pridobljenega v skupnosti (PVP), pri ambulantnih bolnikih nimajo vedno dostopa do laboratorijske opreme, ki omogoča hitro analizo brisov sputuma, obarvanih po gramu. Trenutno celo bolnišnice pogosto uporabljajo storitve mikrobioloških laboratorijev, ki se nahajajo zunaj njih. Če je odločitev o taktiki zdravljenja odvisna od rezultatov barvanja Gramovega sputuma, mora imeti zdravnik dostop do laboratorija, ki lahko hitro pripravi in ​​analizira ta zdravila.

Nobena od študij ni pokazala nedvoumne korelacije med obarvanjem gramozov na izpljunku in rezultati sejanja alveolarne vsebine. Ustreznost podatkov o razmazih, obarvanih po Gramu, in kulturi sputuma je zelo različna. Takšne kapi niso informativne za pljučnico, ki jo povzročajo atipični patogeni, kot sta Mycoplasma in Legionella.

Priporočila American Thoracic Society (ATO) glede madežev gramoznega madeža so zelo drugačna od mnenja Društva za nalezljive bolezni Amerike (OIZ). ATO ne priporoča zbiranja sputuma za barvanje po Gramu in za sejanje pri vseh bolnikih iz zgoraj navedenih razlogov. OISA pa meni, da je barvilo po Gramu zaželeno, in izpljunka ambulantnih bolnikov je neobvezna. Nobena od teh organizacij pri ambulantnih bolnikih s PVP ne priporoča seroloških ali drugih diagnostičnih testov, kot so krvne kulture ali testi hladne aglutinacije. Nobena od študij ni pokazala, da ima barvanje ali sejanje Gram sputuma pozitiven klinični učinek ali ugodno razmerje med stroški in učinkovitostjo. Vendar pa sta lahko ti dve analizi sputuma koristni v sodobnih politikah javnega zdravja, katerih cilj je najti takšno empirično terapijo, ki zagotavlja dobro razmerje med stroški in učinkovitostjo z najmanjšo možno stopnjo zapletov in minimalnim potencialom za induciranje mikrobne odpornosti.

Večino primerov PVP zdravimo empirično na podlagi bolnikovih dejavnikov tveganja in tistih, ki povzročajo bolezen. Upoštevati je treba tudi druge epidemiološke dejavnike, kot so demografske značilnosti bolnika ali njegova nedavna potovanja. Diagnostični testi morajo biti izvedeni pri bolnikih ali v primerih, ko se je zdravljenje izkazalo za neučinkovito.

Nobenega smisla ni prepoznati pnevmokokne pljučnice, odporne na penicilin, zaradi učinka zdravljenja. Obstajajo dokazi, da se pljučnica, ki jo povzroča pnevmokok, dobro odziva na tradicionalno zdravljenje z beta-laktamskimi antibiotiki (beta-laktam), v nasprotju s pnevmokoknim meningitisom.

Zdravljenje pljučnice v ambulantnem okolju

Trenutno je zaradi pojava zelo učinkovitih antibakterijskih zdravil dosežen pomemben uspeh pri zdravljenju pljučnice (P). Hkrati je posebna pozornost namenjena razvoju pristopov pri diagnosticiranju in zdravljenju P v bolnišnici, ko ima zdravnik široko paleto diagnostičnih metod, zdravniki pa lahko skupaj rešujejo kompleksne terapevtske in diagnostične probleme, s katerimi se sooča praktično delo.

Hkrati veliko število pacientov s P najprej poišče pomoč pri zdravnikih iz ambulantne mreže, in to je za tiste, ki začnejo in pogosto zaključijo zdravljenje. Na tej ravni se zdravniki soočajo z največjimi težavami pri upravljanju te kategorije pacientov, zlasti ker je težko izvajati dinamične rentgenske in laboratorijske preiskave bolnikov v ambulantnih pogojih, kar je za bolnišnične zdravnike rutinsko.

Poleg tega niso bili razviti pristopi k taktiki zdravljenja bolnikov s pljučnico doma pod nadzorom lokalnih zdravnikov, še posebej, ker so številna priporočila na straneh številnih priročnikov prilagojena le bolnišničnim pogojem za obvladovanje teh bolnikov. Vse to določa objektivne in subjektivne težave, s katerimi se sooča vsak zdravnik v klinikah pri zdravljenju bolnikov s P. V članku so obravnavani glavni pristopi k diagnozi in zdravljenju P v polikliničnih pogojih.

Trenutno je upravičeno izolirati posamezne klinično-patogenetske skupine P, od katerih vsaka obravnava specifične in dokaj natančne sezname značilnih patogenov: nebolnišnični (P), bolnišnični P (bolnišnični), P pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo, pljučnico pred različnimi boleznimi. notranji organi (kronične nespecifične pljučne bolezni, sladkorna bolezen itd.) in aspiracijska pljučnica.

Bolnišnična pljučnica

V primeru nebolnišnične ali skupne (skupnostno-znane pljučnice) P, ki nastane pri zdravih populacijah ljudi v njihovih običajnih življenjskih pogojih, so vodilni povzročitelji etiologije Str. pneumonie, N. influencia, Str. vihdans, Myc. pneumoniae, Chi. pneumoniae, Leg. pneumoniae in drugi

Za bolnike z različnimi boleznimi notranjih organov je značilna P, ki jo povzročajo stafilokoki (s sladkorno boleznijo) in hemofilni bacili (kronične nespecifične pljučne bolezni).

Pri bolnikih s stanjem imunske pomanjkljivosti, skupaj z navedenimi navedbami patogenov, ki povzročajo pljučnico pri bolnišnični pljučnici, se lahko pojavijo vnetne spremembe pljuč, ki jih povzročajo oportunistične okužbe (Pneumocystis carinii, citomegalovirus, herpes simplex, itd.) In glivice.

Pri aspiracijski pljučnici anaerobni mikroorganizmi spadajo v vodilno vrednost skupaj z gram-negativnimi bakterijami.

V praktičnem delu se klinike in ambulante stalno ukvarjajo predvsem z zunajbolnišnično in pljučnico, ki se razvije pri ljudeh z različnimi boleznimi, kar je treba upoštevati pri razvoju taktike obvladovanja bolnikov.

Vendar pa pravočasna diagnoza P v ambulanti še vedno temelji predvsem na obveznem polnem pregledu pri splošnem zdravniku ljudi z ARVI. Pri tem je izrednega pomena preučevanje pritožb, anamneza in popolni fizični pregled.

Pri analizi pritožb bolnika in kliničnega poteka je treba posebno pozornost nameniti prisotnosti simptomov, ki kažejo na vnetno lezijo dihalnih pljuč in pljuč: kašelj z ločitvijo mukopurulentnega izpljunka, zlasti s krvjo, bolečine v prsih in prisotnostjo drugega vročinskega vala ali podaljšanega vala. (več kot 5 dni) febrilna reakcija.

Hkrati pa so fizikalne metode raziskovanja še posebej pomembne pri diagnozi P - identifikacija lokalnega skrajšanja tolkalnega zvoka ali poslušanja na omejenem območju spremenjenega dihanja, mokrega ali suhega hrupa, crepita (seveda je potrebno v vseh primerih opraviti primerjalno tolkanje in auskultacijo nad simetričnimi območji na obeh straneh nad vseh rež in segmentov pljuč). Pomembna je dinamična študija periferne krvi - nevtrofilne levkocitoze s premikom levkocitne formule na levo in povečanje ESR kaže na razvoj pljučnice.

Rentgenski pregled

Če sumite na prisotnost pljučnice, kot tudi s trajanjem več kot 5 dni povišane telesne temperature pri bolniku, ki trpi za SARS, je prikazan obvezen rentgenski pregled organov v prsih. Slednji in v polikliniki se ne smejo omejiti le na rentgensko slikanje, potrebna sta radiografija ali rentgenska difrakcija v velikem okvirju v vsaj dveh projekcijah (neposredno in stransko). Odkrivanje pljučne infiltracije in v nekaterih primerih lokalno ojačanje pljučnega vzorca kaže na razvoj pljučnice (z lokalnim ojačanjem pljučnega vzorca in prisotnostjo značilnih simptomov, je treba razmisliti o razgradnji pljučnice).

V primerih, ki so težki v diagnostičnem smislu, je treba uporabiti študijo splošnega krvnega testa - prisotnost levkocitoze, njen nevtrofilni značaj, pospešitev ESR - vse to kaže na prisotnost vnetnega procesa. V skladu s sodobnimi zahtevami, diagnoza P vključuje izvajanje obvezne etiološke identifikacije narave procesa, ki je v sedanji fazi nemogoče pri zdravljenju bolnika v mestnih poliklinikah.

Bolniki s P so invalidi, medtem ko jih je večina v primeru, ko jih je pridobila skupnost (P), mogoče ambulantno zdraviti pod dinamičnim nadzorom polikliničnega terapevta. Slednji morajo redno opazovati bolnika in v prvem tednu bolezni opraviti dnevne preglede.

Bolnišnično zdravljenje v terapevtskih oddelkih bolnišnic bolnikov z lobarno pljučnico, z deležem poškodbe pljučnega tkiva, z izrazitimi simptomi zastrupitve, hemoptizo, kot tudi z domnevnimi komplikacijami, kot tudi s sekundarno naravo razvoja P pri bolnikih s hudo sočasno patologijo, je obvezno. Samotne osebe so hospitalizirane tudi brez polne oskrbe in zdravljenja na ambulantni osnovi (bivanje v domovih itd.).

Glavni poudarek zdravljenja P je antibiotična terapija, zgodnja in primerna za domnevnega povzročitelja, tako za samo zdravilo kot za odmerek, pri katerem je dosežena najnižja mejna koncentracija, način uporabe in trajanje uporabe. Učinkovitost antibiotične terapije je v glavnem odvisna od občutljivosti infekcijskega povzročitelja, ki je povzročil pljučnico proti protimikrobnemu zdravilu. Hkrati se učinek uporabe antibakterijskih zdravil, predpisanih v povprečnih terapevtskih odmerkih (tabela 8), ne poveča niti s precejšnjim povečanjem odmerka uporabljenega antibiotika.

Tabela 8. Srednje terapevtski (optimalni) odmerki antibiotikov, ki se uporabljajo pri zdravljenju pljučnice v ambulantnem okolju


Pri izvajanju antibakterijske terapije je treba upoštevati obstoječe sinergistično in antagonistično razmerje med različnimi antibakterijskimi zdravili. Dandanes se široko uporabljajo antibakterijska zdravila, ki predstavljajo številna zdravila, ki imajo medsebojno sinergistično razmerje. Primeri tega so biseptol ali bactrim (sulfametoksazol + trimetoprim), sulacilin (ampicilin + sulbaktam) in augmentin (amoksicilin + klavulanska kislina).

Vendar je treba upoštevati, da imajo nekateri antibiotiki (penicilin, polsintetični penicilini, cefalosporini itd.) Baktericidni učinek proti mikroorganizmom, ki so le v fazi rasti in so sposobni delitve, medtem ko so druga bakteriostatična zdravila (sulfanilamidi, tetraciklini, kloramfenikol, eritromicin itd. ustavi rast mikroorganizmov in tako izključi možnost delovanja na mikroorganizme v mirovanju nad navedenimi baktericidnimi zdravili.

Učinkovitost zdravljenja

Učinkovitost zdravljenja pljučnice je odvisna predvsem od pravilne izbire antimikrobnega zdravila in njegove skladnosti z etiologijo bolezni. Trenutno je v zdravniškem arsenalu ogromna paleta antibakterijskih zdravil, ki so zelo učinkovita za najrazličnejšo etiologijo P. Zaradi pomanjkanja identifikacije patogena v ambulantnih pogojih mora zdravnik izbrati potrebno antibakterijsko sredstvo slepo in empirično.

V zvezi s tem je treba:

1) upošteva strukturo bakterijskih sredstev, ki so najpogostejša pri določeni skupini pacientov P. Torej, če se pljučnica pojavi pri praktično zdravih osebah v nebolnišničnih razmerah, je v etiološki strukturi glavna vloga pnevmokokov, streptokokov in gripe (80-90%). ), pri pljučnicah pri bolnikih s sočasnimi boleznimi notranjih organov, pri bolnikih z imunskimi pomanjkljivostmi je etiologija procesa drugačna - glavni pomen pripada gram-negativnim mikroorganizmom in stafilokokom, in na to Deli Zahtevano začetno nabiranje racionalno izbiro protibakterijsko zdravljenja;

2) analizirati klinične in radiološke značilnosti nastopa in razvoja zdravila P, ki temelji na dejstvu, da je velika večina "ne-pnevmokokne" pljučnice, ki jo povzročajo predvsem oportunistični mikroorganizmi, označena s kliničnim potekom bolezni, kar omogoča, da na podlagi njihovega razmišljanja jasno povedo o etioloških bistvo pljučnice;

3) opredeliti posamezne rizične skupine, v katerih se lahko razvije P določene etiologije. Tako se Fridlendera P ponavadi pojavi pri osebah, ki so že dolgo zlorabljale alkohol, stafilokokna pljučnica se praviloma razvije po gripi, pljučnica, ki jo povzroča hemophilus bacillus - pri bolnikih s kroničnim bronhitisom in z razvojem pljučnice pri bolniku, ki je star nekaj dni (do 2 leta). zdravljenje v bolnišnici, možni povzročitelj je lahko črevesni ali pio-gnojni bacil, pa tudi stafilokoki. Torej, če govorimo o osebah, ki prenašajo P na določeno "rizično skupino", lahko domnevamo, da je vnetni proces v pljučih etiologija in na ta način gradimo taktiko antibakterijske obdelave.

Prednost za ambulantno terapijo P so antibiotiki, ki se uporabljajo oralno. V nekaterih primerih je upravičena (vsaj v prvih 3-5 dneh zdravljenja) uporaba parenteralno apliciranih antibakterijskih zdravil (ne več kot 2-krat na dan). Z razvojem P pri predhodno zdravih osebah je uporaba makrolidov, zlasti njihovih modernih generacij (sumamed, rovamicin), najbolj učinkovita. Pomembna prednost Sumameda, kot je prikazano v praktičnem delu, je učinkovitost 3-dnevnega poteka uporabe tega zdravila: 500 mg prvi dan in 250 mg vsak drugi in tretji dan.

Posebnost farmakodinamike sumameda je, da se dolgo časa, veliko dlje kot dnevi dajanja, preklopi na pljučno tkivo. Prednost imajo makrolidi pri zdravljenju ambulantne pljučnice, saj so, poleg možnosti njihove oralne uporabe, zelo učinkoviti proti patogenom (pnevmokoki, mikoplazmi, klamidiji itd.), Ki najpogosteje povzročajo vnetno pljučnico, pridobljeno v skupnosti.

Uporaba cefalosporinov (zinnat, cedex, vercef, cyclorex, keflex, itd.) Kot tudi klindamicin (dalacin D) velja tudi za upravičeno v primerih "domače" pljučnice. Uporaba tetraciklinskih zdravil, aminoglikozidov in sulfa zdravil pri zdravljenju splošne pljučnice je neupravičena.

Z razvojem pljučnice pri pacientu, ki trpi za kronično nespecifično pljučno boleznijo, struktura etioloških dejavnikov v teh primerih prevladuje hemofilni bacili, ampicilin in zdravila, ki ga vsebujejo (amoksicilin, augmentin), izbrani so makrolidi novih generacij (sumamed, rovamicin) ali klindamicin.

V istih primerih, ko se P razvije pri bolniku s sladkorno boleznijo, pri pacientu v ozadju epidemije gripe in v teh primerih je možnost stapilokokne narave P precej pogosta, izbrana zdravila so cefalosporini ali fluorokinolonski pripravki.

Z razvojem pljučnice pri osebi, ki zlorablja alkohol, zaradi nevarnosti razvoja P, ki jo povzroča Klebsiella, je treba v načrt antibakterijske terapije vključiti cefalosporine 2. do 3. generacije (zinnat, tsedex) ali fluorokinoloni (tarvidin, spirozin, cifran, peflocin, itd.).

V nekaterih primerih morajo okrožni zdravniki na domu zdraviti pljučnico pri bolnikih s hudimi sočasnimi boleznimi, vključno z neoplastičnimi. V teh težkih situacijah se je pokazalo, da začne zdravljenje s cefalosporini, tudi v obliki parenteralno apliciranih oblik. Praksa kaže, da je upravičeno začeti zdravljenje s cefuroksimom iz parenteralne oblike (zinaceph) s prehodom v 2-3 dneh na ustno obliko (zinnat). Ceftriakson (rocefin, ramax, torocef) se je v teh primerih dobro izkazal kot enkratna intramuskularna injekcija 1,0 g na dan.

V procesu zdravljenja z antibakterijskimi zdravili izvajamo klinično in radiološko spremljanje bolnikovega stanja in poteka bolezni, da bi ocenili ustreznost izvajane terapije. V primeru znižanja telesne temperature tretjega dne zdravljenja in odsotnosti kliničnih in radioloških znakov napredovanja pljučnega procesa v obliki širjenja pljučne infiltracije se nadaljuje predhodno predpisana antibiotična terapija. V nasprotnem primeru najprej obstaja legitimno vprašanje o spremembi uporabljenega antibiotika.

Hkrati mora zdravnik ponovno analizirati potek bolezni in v skladu s tem popraviti antibakterijsko zdravljenje z uporabo zdravil širšega spektra delovanja, ki prizadenejo predvsem stafilokoke in gram-negativne mikroorganizme (za nadomestitev zdravila iz skupine penicilina s cefalosporini ali fluorokinoloni). V teh primerih je treba izpostaviti vprašanje izvedljivosti hospitalizacije bolnika v bolnišnici. Zdravljenje z antibiotiki v povprečju traja do tretjega dne normalne temperature (povprečno 7-10 dni).

Skupaj z antibiotično terapijo bolnik s pljučnico nujno izvaja druga področja zdravljenja. Obvezna je uporaba zdravil za izkašljevanje, ki izboljšujejo drenažno funkcijo bronhijev. Hkrati je treba dati prednost drogam z mukolitičnim delovanjem - Ambroksol, Mukoin, Bromheksin, Bronchikum, itd. Ob prisotnosti kliničnih in instrumentalnih znakov bronho-obstruktivnega sindroma je priporočljivo predpisati bronhodilatatorska zdravila z antiholinergičnim delovanjem - atrovent ali berodual.

Ko se temperatura zniža na subfebrilno in brez hemodinamskih motenj, se čim prej določijo terapevtske dihalne vaje, s poudarkom na uporabi posturalnih drenažnih tehnik glede na lokalizacijo vnetne žarke.

Da bi hitro razrešili infiltracijo pljučnic, je tudi upravičeno (če obstajajo kontraindikacije iz organov prebavil) uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, ki jih je priporočljivo imenovati po poteku antibakterijske terapije.

Ob koncu zdravljenja P je potrebna klinična in radiološka potrditev popolne resorpcije vnetne infiltracije v pljučnem tkivu. Nato se na predpisan način izvede dinamično opazovanje za bolnike.

Pljučnica, pridobljena v Skupnosti, pri odraslih (priporočila za zdravljenje ambulantnih bolnikov)

O članku

Za citiranje: Pnevmatika, pridobljena v Skupnosti, pri odraslih (priporočila za zdravljenje ambulantnih bolnikov) // Rak dojk. Zdravniški pregled. 2014. №11. 859

Diagnostični minimalni pregled

Diagnostični minimum mora poleg zbiranja anamneze in fizičnega pregleda vključevati tudi študije, ki omogočajo ugotavljanje diagnoze »vnetne pljučnice, pridobljene v skupnosti« (VP) in odločitev o resnosti tečaja in potrebi po hospitalizaciji bolnika. Ti vključujejo: radiografijo prsnega koša v 2 projekcijah, popolno krvno sliko.

Diagnozo EP lahko ugotovimo le na podlagi klinične slike bolezni in podatkov o fizičnem pregledu brez rentgenskega pregleda. Vendar je rentgenski pregled prsnega koša priporočljiv pri ocenjevanju resnosti bolezni in pri odločanju o hospitalizaciji.

Rutinska mikrobiološka diagnoza VP v ambulantni praksi ni dovolj informativna in nima pomembnega vpliva na izbiro antibakterijskega zdravila (kategorija dokazov B).

Izbira začetne antibiotične terapije

Priporočila za empirično terapijo SKP pri ambulantnih bolnikih so predstavljena v tabeli 1. Med bolniki, ki se lahko zdravijo v ambulantnih okoljih, sta dve skupini, ki se razlikujeta po etiološki strukturi in taktikah antibiotične terapije (ABT).

V prvo skupino so bili vključeni bolniki, mlajši od 60 let, brez bolezni. Pri teh bolnikih je mogoče doseči ustrezen klinični učinek z uporabo peroralnih zdravil (dokazna kategorija C). Amoksicilin (dokazna kategorija D) ali makrolidni antibiotiki se priporočajo kot izbrana zdravila. Kljub temu, da se aminopenicilini in vitro ne prekrivajo s celotnim obsegom možnih patogenov, klinična preskušanja niso pokazala razlik v učinkovitosti teh antibiotikov kot tudi posameznih predstavnikov razreda makrolidov ali respiratornih fluorokinolonov (dokazna kategorija A).

Makrolidom je treba dati prednost predvsem v primeru intolerance za β-laktame ali sum na atipično etiologijo bolezni (mikoplazma, klamidija). Za to skupino bolnikov se kot alternativna zdravila priporočajo respiratorni fluorokinoloni.

V 2. skupino so vključeni starejši ljudje (60 let in starejši) in / ali bolniki s komorbiditetami, ki vplivajo na etiologijo, in so dejavniki tveganja za neugodno prognozo za EP:

  • kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB);
  • diabetes mellitus (DM);
  • kongestivno srčno popuščanje;
  • kronično odpoved ledvic;
  • ciroza jeter;
  • alkoholizem, odvisnost od drog;
  • pomanjkanje telesne teže.

Pri bolnikih iz te skupine se lahko ustrezen klinični učinek doseže tudi s predpisovanjem peroralnih antibiotikov. Ker se verjetnost etiološke vloge gram-negativnih mikroorganizmov (vključno s tistimi z nekaterimi mehanizmi odpornosti) pri teh bolnikih poveča, se kot izbrano zdravilo priporoča uporaba amoksicilina / klavulanata. Pri bolnikih te kategorije je možno izvajati kombinirano terapijo z β-laktami in makrolidi v povezavi z možno klamidno etiologijo SKP. Alternativa kombiniranemu zdravljenju β-laktamov in makrolidov je lahko uporaba respiratornih fluorokinolonov (levofloksacin, moksifloksacin). Razširjena uporaba aminoglikozidov (gentamicin, itd.), Ki so pogosta v nekaterih regijah pri zdravljenju EP, je treba šteti za napačne, ker niso aktivni proti pnevmokokom in atipičnim patogenom.

Parenteralno dajanje antibiotikov ambulantno

Parenteralni antibiotiki pri zdravljenju SKP na ambulantni osnovi nimajo dokazanih prednosti pred peroralnim. Uporabljajo se lahko samo v posameznih primerih. Bolniki 14.05.2014 Reaktivni artritis - pristopi k diagnozi.

Akutni artritis, povezan z okužbami telesa, lahko razdelimo v 2 skupini: inf.

Nos človeka lahko zazna trilijon različnih okusov.

Zdravljenje ambulantne pljučnice

Kazalo vsebine

Zdravljenje bolnikov s pljučnico je razdeljeno na etiotropično in patogenetsko. Vloga patogenetske terapije po večini študij ni bila dokazana, zato je osnova zdravljenja po priporočilih različnih dihalnih društev, pa tudi obstoječih naročil, etiotropna terapija (tj. Uporaba antibakterijskih zdravil).

Pristopi k izbiri antibakterijskih zdravil pri zdravljenju bolnikov s pljučnico so v večini primerov podobni, vendar obstajajo majhne razlike. Ameriški strokovnjaki se osredotočajo na antibakterijska sredstva z aktivnostjo proti atipičnim patogenom. Po drugi strani pa so v spravnih dokumentih, izdanih v številnih evropskih državah (vključno z Združenim kraljestvom, Rusijo, Ukrajino), β-laktami (amoksicilin) ​​izbrani zdravili za zdravljenje bolnikov z blago pljučnico, ki je pridobljena iz skupnosti, brez komorbiditet in »spreminjajočih« dejavnikov. makrolidi. Hkrati pa amoksicilin v aktivnosti proti S. pneumoniae presega makrolide, vendar ne deluje na atipične bakterije. Ta pomanjkljivost je, po mnenju večine strokovnjakov, izenačena z dejstvom, da je pljučnica, pridobljena v skupnosti, ki jo povzročajo atipični mikroorganizmi, nagnjena k spontani razgradnji, glavna nevarnost neželenih izidov pa je povezana s pnevmokokno pljučnico.
Tako obstajajo dva različna pristopa za zdravljenje istih kategorij bolnikov z isto boleznijo. Prvi, sorazmerno »ameriški«, ponuja antibiotike, ki so aktivni proti atipičnim mikroorganizmom, kot so makrolidi, respiratorni fluorokinoloni, doksiciklin, kot izbrana zdravila. Drugi, »evropski« (sprejet v naši državi), izhaja iz dejstva, da β-laktami niso izčrpali svojih možnosti v ambulantni terapiji pacientov s pljučnico, pridobljeno v skupnosti.

Kot smo že omenili, so pacienti razdeljeni v 4 skupine; I. skupina - podpredsednica ne-teţega tečaja pri osebah, mlajših od 60 let, brez bolezni; Skupina II - neresna SKP pri osebah, starejših od 60 let in / ali s komorbiditetami; III. Skupina - bolniki z vnetno pljučnico, ki jo je treba pridobiti v bolnišnici in potrebujejo hospitalizacijo v splošnem oddelku; IV. Skupina - huda vnetljiva pljučnica, potrebna je hospitalizacija v enoti intenzivne nege. Prvi dve skupini bolnikov lahko zdravimo ambulantno. Pri bolnikih v skupini I se dober klinični učinek doseže z uporabo peroralnih antibiotikov, kot so amoksicilin in makrolidi.

Glavna metoda zdravljenja pljučnice je antibakterijsko zdravljenje, ki je predpisano pred pridobitvijo rezultatov bakterioloških raziskav (rezultati slednjih so znani 2-3 dni po jemanju materiala in v večini primerov nimajo pomembnega vpliva na taktiko zdravljenja).

Antibakterijsko zdravljenje CAP na ambulantni osnovi

Glede na pričakovani patogen obstajata 2 skupini bolnikov:

■ 60 let in / ali z njimi povezane bolezni.

Tabela Antibakterijsko zdravljenje bolnikov z vnetno pljučnico, ki je bila pridobljena izven bolnišnice

Zdravljenje ambulantne pljučnice

Odločil sem se, da napišem zgodbo o svojem bivanju v kadi in da pizdets, da sem moral iti skozi. Takoj vas opozarjam, da je zgodba morda nekritična netočnost zaradi predpisovanja dogodkov in mojega stanja v tistem času. Torej, kar se spomnim, pišem zagotovo. Veliko bo dolgočasnega besedila. Opozoril sem te.

Manjša dispozicija: delam z zunanjimi sodelavci, in boo, kot vemo, ne zbolijo. Mesec in pol pred začetkom dogodkov, 22. decembra, je opravila klinični pregled. Praktično zdrava, v času bolezni, ozdravila anemijo 2 žlici.

5. februar. Običajni delovni dan: računi, akti, zahteve strank in drugo. Bližje večerji je neprijetnost, ni kritična, vendar lahko delate. V moji glavi je to kot sranje (ne morem natančneje opisati), kot je običajno pri mrazu. Oblasti opozarjam, da jutri morda ne bom prišel ven, morda sem se prehladil. Pokimajte glavam. Pridem domov, vse je še vedno nespremenjeno, grem v posteljo.

6. februar. Ponoči se zbudim iz dejstva, da sem zajebal hladen. Toda doma je toplota specifična, ponavadi spim v noč brez odeje. Razumem, da danes ne grem na delo. Toplo se oblečem, prisegam v volneno odejo in kačo na vrhu in se nekako segrejem. Ob šestih zjutraj se zbudim, ker je vroče. Temperatura 36,0, konjska moč, bolečina na levi strani prsnega koša, komaj plazijo do stranišča in nazaj. Odločil sem se, da za zdaj ne bom ničesar vzel, ker kurac ve, kaj naj zaceli. V devetih sem poklical administracijo. Pravim, da so znaki atipični za prehlad in se prebijajo v bolnišnico. Začenjam se pripravljati. Moja spletna stran je odprta do 12. ure. No, mislim, da je samo 11 plazil, ker se moraš umiti, sušiti in plaziti. Bala sem se voziti avto. Do 11. sem prišel, in zaprejo eno uro prej, ker imajo izhodni zdravniški pregled. V redu, prelistaj v register. Pravijo, da morate iti na sprejem v naslednji postaji, delajo od 13 ur. Odločil sem se počakati. Iskreno ostajal, dokler niso odprli. Poslali smo ga na palico in dali navodila za kri, urin in EKG, naredili vzorec pod jezikom za ceftriakson, nato pa se odločili, da ne bo. Medtem ko sem bil v vseh vrstah, je bilo ob 16:40. Plazil je domov, kupil nekaj, kar je požrl. Nisem hotel kategorično, plus sem začel kašljati. Temperatura se je spustila na 39,0.

7. februar. Zjutraj je opravila teste, odšla v zdravniško pisarno, poslala je radiografijo, na primer senco v zgornjem levem kotu, fotografirati. Ok storili. Spet čakalne vrste (ne premikam naprej, mogoče je bolečina preveč, država je zajebana), senca je bila potrjena. Obravnavam zdravljenje, pojasnjujem, ali bo atsc, kagotsel in ingavirin pomagal pri pljučnici, in jaz, najverjetneje, ga imam. Prazen pogled: "No, vaše zdravljenje smo izpustili, ničesar ne moremo narediti, znižamo temperaturo s paracetamolom." Ona je prosila za napotitev v bolnišnico, zavrnjena, kot da ni indikacij za bolnišnično zdravljenje. Dali so navodila lokalnemu tuberkuloznemu dispanzerju (črnogorskemu) za CT in zbiranje sputuma. Klic tam, ki ga danes ne bodo prejeli, se vrni jutri. Mislim, da gremo v republiško bolnišnico, v Abakan ali poskusimo nekako prebiti tam. Toda avto se je zamrznil. Spravim se z usodo, nadaljujem z jemanjem ingavirina in atstov, znižujem temperaturo s paracetamolom. Dovolj je ena tableta paracetamola 6 ur. Lahko spim le na desni strani v položaju ploda, v drugih položajih, ki jih boli, tudi boli dihanje. Ampak do sedaj tolerirati. Temperatura se izklopi, ne želim jesti.

8. februar. Do 9. Pokličem taksi v cevi, predam se sluzi, mi dajo kartico in rečejo: zdaj imamo avto, ki gre v Abakansko (republikansko) cev, ali vas lahko peljemo tja, no, ali pa lahko greste sami, vas bodo odpeljali nazaj. Pregrevanje avtomobila mi ni bilo nasmejano, poleg tega je bilo stanje zelo slabo, zato sem se odločil za uporabo prevoznega sredstva. Bolje bi bilo, da sem šel v stečaj. Avto je razbita zamrznjena štruca (kaj, vprašaš, bi želela?). V kabini smo postavili še več potnikov. Dva izkušena potnika, kot izkušeni, sta svoje kraje približala kabini, tam je bilo topleje. Mislil sem, da so te ženske stare 60 let, nič manj. Dick tam. Ena 37 ali 38, druga 41 ali 42. Namesto zob je konoplja rjava. Nasprotno je sedel še en bichugan negotovih let. Ok, gremo. Vsak dan, ko potujem iz Černogorska v Azkaban na delo in nazaj domov, pot traja 20 minut v eno smer, ob upoštevanju omejitve hitrosti. No, mislim, da nas bodo hitro popeljali, potem pa nazaj. In lahko se skutite doma in pričakujete rezultate. Nikoli nisem bil narobe. Po 1 uri in 50 minutah smo se pripeljali do republikanca Tubika - na poti smo se odpeljali na več krajev, opravili teste in rezultate. Rit in noge so otrpljeni. Hotel sem piti strašno. Šla sem na fotografijo. Izkazalo se je, da bo prišlo do običajnega rentgenskega posnetka, ki so ga popravljali (xs, kot ga pravilno imenujemo). Ugotovili so, kakšna je bila slika, strogo prepovedano fotografiranje v naslednjih dneh. Kdaj so rezultati? "No, pokličite jutri, ugotovite." Ok, zbrani, pokhali nazaj. Bilo je že hitreje. Toda pristati na kakšni drugi ulici? Sasait! Iz materiala smo se odpeljali, nekako je bil prisiljen ustaviti na ulici, kjer vozijo avtobusi. Prišla sem domov, vrgla tablete, popila malo vode in se še bolj zavila.

9. februar. Zjutraj se je začelo s klici v kad. Brez uspeha. Edina stvar, ki je bila dosežena, je bila ugotovitev, da bodo zmanjšanja le v torek, blat. Nekako sem delal na daljinskem upravljalniku, stanje je stabilno, slabo, paracetamol že uživa 2 tableti, dovolj za 2 uri. Ti dve uri lahko malo dihaš in se premakneš. Ok, mislim, da bom preživela vyhi, mogoče bo lažje, zdravim. Ob 19. uri vržem še eno serijo paracetamola, temperatura je že dosegla 39,6, moja zavest pa se že začenja motiti. Uro kasneje ni bilo nobenega rezultata. Še dve tableti, uro in prekleto. To boli pekel, ostanki zavesti povzročajo skoryak. Dva dekleta sta prišla. Eden je skoraj pokril mat: "Kaj si mislil, da si delal prej in kaj hočeš od nas?" Obravnavali so me prekleto in želeli so, da bi se tempera zrušila (popolnoma razumem, da je v petek zvečer težko voziti klice. če pa bi bilo lažje, ne bi trzal za ničem. Merite do 38,9. Daj deklico. Čakamo pol ure, nič reakcije. Odločili smo se za pulmologijo v 9 vasi (btw, le 50 metrov od črnogorske cevi). Na poti se avto pokvari in nekdo se je odločil, da nas bo vse vrgel v bolnišnico. (hvala, človek!) V čakalnici, temperatura je spet 39,5, se pritožujejo, da so prispeli pozno, da ne vzamejo rentgen. Govorim o svojih dogodivščinah in o dejstvu, da mi je bilo prepovedano opravljati rentgenske žarke, samo čakati na ureznine v torek. Izdano, dvignjeno na tla, opredeljeno v oddelku. Valjan v anestetiku in opravil preskus praskanja na istem ceftriaksonu. Čas okoli polnoči in končno sem pozabil spati.

Odločil sem se, da delovno mesto razstavim na 3 dele, tako da gre predolgo. V komentarjih hitro ne morem odgovoriti, DDV na nos z vsemi posledicami.